Title: How to warm your frozen patient<br/>Author: Feras Khan<br/><a href='http://umem.org/profiles/faculty/1145/'>[Click to email author]</a><hr/><p>
        A 50yo man found dow in the snow was brought into our ER last week in cardiac arrest with a bladder temperature of 21<strong>°</strong> C. Let’s warm him up!</p>
<ul>
        <li>
                <strong>Passive external warming (good for mild hypothermia > 34° C): </strong> remove all wet clothing, use warm blankets, hot chocolate.</li>
        <li>
                <strong>Active external rewarming (Used for temp between 30-34° C):</strong> Radiant heat, electric blankets, Bair-Hugger. Disadvantages: “core temperature after drop” theory: drop in core temp because of peripheral vasodilatation. Therefore, focus on warming the chest and torso area.  May not occur with certain warming techniques.</li>
        <li>
                <strong>Active core rewarming (<30 °C, above techniques and several other options):</strong></li>
</ul>
<ol>
        <li>
                Heated humidified oxygen via mechanical ventilation at 42-46<strong>°</strong></li>
        <li>
                IV normal saline warmed to 41-43<strong>° </strong>C</li>
        <li>
                Cardio-pulmonary bypass: 1-2<strong>°</strong> C increase every 5 minutes</li>
        <li>
                ECMO (best option in cardiac arrest): Up to 4-6<strong>°</strong> C/hr. VV or VA ECMO. Provides Cardio-pulmonary support. Can continue CPR while placing a cannula.</li>
        <li>
                CVVH: less costly, more available, 1-4<strong>°</strong>C/hr. Case reports only. </li>
        <li>
                Artic Sun; external rewarming pads: used in hypothermia protocols. Easy to use. Case reports only.</li>
</ol>
<ul>
        <li>
                <strong>Other methods (use if other methods are unavailable):</strong></li>
</ul>
<ol>
        <li>
                Pleural irrigation: one chest tube in the mid-clavicular line w saline at 42<strong>°</strong> and another chest tube in the post-axillary line and connected to a pleurovac.</li>
        <li>
                Peritoneal lavage: 8 Fr catheter into the peritoneum using a standard paracentesis method. Use 40-45<strong>°</strong> C dialysate.</li>
        <li>
                Gastric, bladder, colonic irrigations</li>
</ol>
<p>
        We were able to get ROSC with CPR and ACLS and then used Artic Sun to re-warm successfully.</p>
<p>
        <u><strong>Other tips/tricks:</strong></u></p>
<ul>
        <li>
                Continue CPR while rewarming (This is debatable: monitor ECG for new rhythms)</li>
        <li>
                How warm is “warm and dead”? Probably around 32<strong>°</strong>C</li>
        <li>
                How fast to rewarm?  Would warm quickly in cardiac arrest and then 1-2<strong>°</strong> C/hr thereafter; (No good evidence here)</li>
        <li>
                Arrhythmias corrected by rewarming (bradycardia etc); no need for pacing</li>
        <li>
                Up to three defibrillations for V. fib/V. tach; hold if no benefit</li>
        <li>
                Can give epinephrine per ACLS protocol but would be cautious with further dosing</li>
        <li>
                Pressors: can use epinephrine drip cautiously for hypotension</li>
        <li>
                Cisaturacurium for paralysis w/ sedation to prevent shivering</li>
        <li>
                Rule out hypoglycemia, adrenal insufficiency, hypothyroidism, sepsis if patient does not rewarm as expected!</li>
        <li>
                Avoid IJ lines or irritating the myocardium with a guidewire.</li>
        <li>
                K>12 mmol /L: consider termination of CPR</li>
</ul>
<fieldset><legend>Attachments</legend>
                        nejm_hypothermia2012.pdf (581 Kb)<br/><a href='http://umem.org/files/uploads/1402111256_nejm_hypothermia2012.pdf' target='_blank'>http://umem.org/files/uploads/1402111256_nejm_hypothermia2012.pdf</a><br/><br/></fieldset>