Title: Metformin associated lactic acidosis (MALA): myth or reality?<br/>Author: Hong Kim<br/><a href='http://umem.org/profiles/faculty/526/'>[Click to email author]</a><hr/><p>
        Metformin is the first line medication for the treatment of type II diabetes. A rare complication of chronic metformin use is MALA.</p>
<ul>
        <li>
                Incidence: 2-9 cases per 100,000 patients</li>
        <li>
                Mortality: 30-50%</li>
</ul>
<p>
        The association between metformin accumulation and development of lactic acidosis is controversial as patients with suspected MALA experience concurrent illnesses such as sepsis/septic shock, tissue hypoxia, and/or organ dysfunction (especially renal failure).</p>
<ul>
        <li>
                Greater than 90% of metformin (unchanged) is eliminated by the kidney.</li>
</ul>
<ul>
        <li>
                Metformin accumulation (from renal failure) leads to inhibition of complex I of the electron transport chain.^1,2</li>
</ul>
<ul>
        <li>
                A case series of 66 patients MALA experienced severe lactic acidosis (pH: 6.91<u>+</u> 0.18; lactate 14.36<u>+</u> 4.9 mmol/L) and renal failure (Cr 7.24 <u>+</u> 3.29 mg/dL)³</li>
</ul>
<ul>
        <li style="margin-left: 1in;">
                Prodromal GI symptoms in 77%</li>
        <li style="margin-left: 1in;">
                Clinical findings at time of admission/presentation:</li>
        <li style="margin-left: 1.5in;">
                AMS/coma: 57%</li>
        <li style="margin-left: 1.5in;">
                Dyspnea/hyperventilation: 42%</li>
        <li style="margin-left: 1.5in;">
                Hemodynamic shock: 39%</li>
        <li style="margin-left: 1.5in;">
                Hypotension (SBP <u><</u> 100 mmHg): 23%</li>
</ul>
<ul>
        <li>
                No correlation between lactate and metformin level.</li>
</ul>
<ul>
        <li>
                Risk factors
                <ul>
                        <li>
                                Renal failure (metformin accumulation)</li>
                        <li>
                                Elderly population (higher mortality)</li>
                        <li>
                                Cardiac or respiratory insufficiency causing central hypoxia</li>
                        <li>
                                Sepsis/septic shock</li>
                        <li>
                                Liver disease</li>
                        <li>
                                IV contrast use (resulting in renal insufficiency)</li>
                </ul>
        </li>
</ul>
<ul>
        <li>
                Treatment: emergent hemodialysis</li>
</ul>
<fieldset><legend>References</legend>

                <ol>
        <li>
                Owens MR et al. Evidence that metformin exerts its anti-diabetic effects through inhibition of complex 1 of the mitochondrial respiratory chain.   Biochem J. 2000;348;607-614.</li>
        <li>
                Protti A et al.  Metformin overdose, but not lactic acidosis per se, inhibits oxygen consumptions in pigs. Crit Care 2012;16:R75.</li>
        <li>
                Vecchio S et al. Metformin accumulation: lactic acidosis and high plasmatic metformin levels in a retrospective case series of 66 patients on chronic therapy. Clin Toxicol 2014;52:129-135.</li>
</ol>
</fieldset>