Title: Management of Refractory Hypoxemia During VV ECMO<br/>Author: Ashley Menne<br/><a href='http://umem.org/profiles/faculty/1825/'>[Click to email author]</a><hr/><p>
        Worsening hypoxemia is not uncommon upon initiation of VV ECMO for severe ARDS as tidal volumes drop to double digits  (often <20cc) after transition to “lung rest” ventilator settings. The following are strategies to improve peripheral oxygenation:</p>
<p>
         </p>
<p>
        1. Increase the blood’s oxygen content</p>
<p>
        -       Ensure FIO2 of ECMO sweep gas is 1</p>
<p>
        -       Increase ECMO blood flow</p>
<p style="margin-left:1.0in;">
        o   Limited by cannula size and configuration – may require placement of additional venous drainage cannula</p>
<p style="margin-left:1.0in;">
        o   Also limited by greater risk of recirculation and hemolysis</p>
<p>
        -       Increase blood oxygen-carrying capacity</p>
<p style="margin-left:1.0in;">
        o   Transfuse PRBCs – some advocate for goal hemoglobin 12-14, though institutional practices vary significantly</p>
<p style="margin-left:1.0in;">
         </p>
<p>
        2. Minimize recirculation</p>
<p>
        -       Maximize distance between drainage and return cannulae</p>
<p>
         </p>
<p>
        3. Reduce oxygen consumption</p>
<p>
        -       Optimize sedation and neuromuscular blockade. (This is not the appropriate scenario for awake ECMO.)</p>
<p>
        -       Consider therapeutic hypothermia</p>
<p>
         </p>
<p>
        4. Decrease cardiac output and intrapulmonary shunt</p>
<p>
        -       Consider beta blocker (esmolol) infusion</p>
<p>
        -       Prone positioning (only if staff are experienced with proning on ECMO as this poses significant risk of cannula displacement)</p>
<p>
         </p>
<p>
        5. Consider switching to hybrid configuration (VVA – continued venous drainage cannula and venous return cannula with addition of arterial return cannula)  </p>
<fieldset><legend>References</legend>

                <p>
        Montisci A, Maj G, Zangrillo A, Winterton D, Pappalardo F. Management of Refractory Hypoxemia During Venovenous Extracorporeal Membrane Oxygenation for ARDS. <em>ASAIO J</em>. 2015;61(3):227-236. doi:10.1097/MAT.0000000000000207.</p>
</fieldset>