Title: Why is the synthetic cannabinoid use making my patient bleed? - submitted by Jame Lenoard<br/>Author: Hong Kim<br/><a href='http://umem.org/profiles/faculty/526/'>[Click to email author]</a><hr/><p>   In the past couple of weeks, there have been <a href="http://www.dph.illinois.gov/topics-services/prevention-wellness/medical-cannabis/synthetic-cannabinoids">reports from Illinois</a> about patients using adulterated synthetic cannabinoids, resulting in elevated INR and bleeding. To date, there are approximately 70 cases including 3 fatalities. <strong>Brodifacoum</strong>, a long-acting vitamin K mediated anticoagulant (similar to warfarin) has been identified in 10 cases. Brodifacoum is frequently used as rodenticide.</p>  <p>   This week, Maryland Poison Center received our first notification of a patient with bleeding and elevated INR due to suspected adulterated synthetic cannabinoid use.</p>  <p>   When evaluating our patient population:</p>  <ul>   <li>    Ask about synthetic cannabinoid use in patients with unexplained bleeding and elevated INR</li>   <li>    Carefully examine patients with synthetic cannabinoid intoxication for any signs of bleeding, bruising or petechiae.  <br />     </li>  </ul>  <p>   Patient management of suspected cases:</p>  <ul>   <li>    <strong>ACTIVELY </strong>bleeding:    <ul>     <li>      Fresh frozen plasma</li>     <li>      Activated prothrombin complex concentrate (KCentra®) in life threatening bleeding.</li>     <li>      Vitamin K 10 mg IV</li>     <li>      *** <strong>Start oral vitamin K at 50 mg TID and titrate to goal INR < 2</strong> ***</li>    </ul>   </li>   <li>    <strong>NOT</strong> bleeding and INR < 10: vitamin K 50 mg PO BID with titration if needed.</li>   <li>    <strong>NOT</strong> bleeding and INR > 10: vitamin K 50 mg PO TID with titration if needed.</li>  </ul>  <p>   Patient can be discharged when INR < 2 is achieved with oral vitamine K regimen only (without recent FFP infusion).</p>  <p>   Review of published cases highlights that most patients are started on a median doses of 100 mg/day (range: 15 - 600 mg) and stabilize on a PO regimen of 50-100 mg/day. Prolonged PO vitamin K course of 2 – 3 months or longer should be anticipated.</p>  <p>   <strong>Pease call the Maryland Poison Center at 1-800-222-1222 </strong>as we are working with the Maryland Department of Health and CDC to track these cases. </p>  <p>    </p>  <p>    </p>  
                <div align='center'>
                <a href='http://www.umem.org/educational_pearls/3425/' target='_blank'><b>CLICK TO VIEW MORE IN-DEPTH INFORMATION</b></a><br/>
                (Must disable pop-up blocker to open new window)
                </div>
                <fieldset><legend>References</legend>

                <p>   Gunja N, Coggins A, Bidny S. Management of intentional superwarfarin poisoning with long-term vitamin K and brodifacoum levels. <em>Clinical Toxicology</em>. 2011;49(5):385-390. doi:10.3109/15563650.2011.587126.</p>  <p>    </p>  </fieldset>