Title: Critical Care Pearls for Adrenal Crisis<br/>Author: Caleb Chan<br/><a href='http://umem.org/profiles/resident/1583/'>[Click to email author]</a><hr/><p>
        <span style="font-family:tahoma,geneva,sans-serif;"><span style="color: rgb(102, 102, 102); font-size: 10px;">Adequate treatment of adrenal crisis (AC) is often delayed, even when a h/o adrenal insufficiency is known.</span></span></p>
<ul>
        <li>
                <span style="font-family:tahoma,geneva,sans-serif;"><span style="color: rgb(102, 102, 102); font-size: 10px;">most important predictor of AC is a h/o of AC</span></span></li>
</ul>
<p>
         </p>
<p>
        <span style="font-family:tahoma,geneva,sans-serif;"><span style="color: rgb(102, 102, 102); font-size: 10px;">Besides refractory hypotension, also consider in pts with:</span></span></p>
<ul>
        <li>
                <span style="font-family:tahoma,geneva,sans-serif;"><span style="color: rgb(102, 102, 102); font-size: 10px;">critically ill pts with eosinophilia (cortisol typically suppresses eosinophil counts)</span></span></li>
        <li>
                <span style="font-family:tahoma,geneva,sans-serif;"><span style="color: rgb(102, 102, 102); font-size: 10px;">cancer patients who are on check-point inhibitor immunotherapy (they can cause severe hypophysitis or adrenalitis)</span></span></li>
        <li>
                <span style="font-family:tahoma,geneva,sans-serif;"><span style="color: rgb(102, 102, 102); font-size: 10px;">(inhaled glucocorticoids and topical creams also cause a degree of adrenal insufficiency)</span></span></li>
</ul>
<p>
         </p>
<p>
        <span style="font-family:tahoma,geneva,sans-serif;"><span style="color: rgb(102, 102, 102); font-size: 10px;">Beware of triggers:</span></span></p>
<ul>
        <li>
                <span style="font-family:tahoma,geneva,sans-serif;"><span style="color: rgb(102, 102, 102); font-size: 10px;">trauma, recent surgery, even emotional stress/exercise</span></span></li>
        <li>
                <span style="font-family:tahoma,geneva,sans-serif;"><span style="color: rgb(102, 102, 102); font-size: 10px;">recent initiation of medications that increase hydrocortisone metabolism (avasimibe, carbamazepine, rifampicin, phenytoin, and St. John’s wort extract)</span></span></li>
        <li>
                <span style="font-family:tahoma,geneva,sans-serif;"><span style="color: rgb(102, 102, 102); font-size: 10px;">recent <em>withdrawal</em> of medications that decrease hydrocortisone metabolism (voriconazole, grapefruit juice, itraconazole, ketoconazole, clarithromycin, lopinavir, nefazodone, posaconazole, ritonavir, saquinavir, telaprevir, telithromycin, and conivaptan)</span></span></li>
</ul>
<p>
         </p>
<p>
        <span style="font-family:tahoma,geneva,sans-serif;"><span style="color: rgb(102, 102, 102); font-size: 10px;">Treatment:</span></span></p>
<ul>
        <li>
                <span style="font-family:tahoma,geneva,sans-serif;"><span style="color: rgb(102, 102, 102); font-size: 10px;">100 mg IV hydrocortisone STAT as a loading dose, followed by 50 mg IV hydrocortisone q6h</span></span></li>
        <li>
                <span style="font-family:tahoma,geneva,sans-serif;"><span style="color: rgb(102, 102, 102); font-size: 10px;">can also give 40 mg IV methylprednisolone if hydrocortisone is not immediately available</span></span></li>
        <li>
                <span style="font-family:tahoma,geneva,sans-serif;"><span style="color: rgb(102, 102, 102); font-size: 10px;">can also give 4-6 mg IV decadron instead (will preserve integrity of ACTH stim test to diagnose adrenal insufficiency if it is performed later)</span></span></li>
</ul>
<p>
         </p>
<fieldset><legend>References</legend>

                <p>
        Amrein K, Martucci G, Hahner S. Understanding adrenal crisis. Intensive Care Med. 2018;44(5):652-655.</p>
<p>
        Rushworth RL, Torpy DJ, Falhammar H. Adrenal Crisis. N Engl J Med. 2019;381(9):852-861.</p>
<p>
         </p>
</fieldset>