Title: The HACOR score to predict intubation need in acute respiratory failure.<br/>Author: Kami Windsor<br/><a href='http://umem.org/profiles/faculty/742/'>[Click to email author]</a><hr/><p style="margin: 0px; padding: 0px; border: 0px; font-variant-numeric: inherit; font-variant-east-asian: inherit; font-stretch: inherit; line-height: inherit; font-family: Calibri, Arial, Helvetica, sans-serif; vertical-align: baseline; color: rgb(0, 0, 0);">
         </p>
<p style="margin: 0px; padding: 0px; border: 0px; font-variant-numeric: inherit; font-variant-east-asian: inherit; font-stretch: inherit; line-height: inherit; font-family: Calibri, Arial, Helvetica, sans-serif; vertical-align: baseline; color: rgb(0, 0, 0);">
        <span style="font-size:12px;"><span style="font-family:arial,helvetica,sans-serif;"><span style="margin: 0px; padding: 0px; border: 0px; font-style: inherit; font-variant: inherit; font-weight: inherit; font-stretch: inherit; line-height: inherit; vertical-align: baseline;"><strong>Background</strong>: </span></span><span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif;"><span style="margin: 0px; padding: 0px; border: 0px; font-style: inherit; font-variant: inherit; font-weight: inherit; font-stretch: inherit; line-height: inherit; vertical-align: baseline;">In respiratory failure due to COPD and cardiogenic pulmonary edema, noninvasive positive pressure ventilation decreases need for intubation and improves mortality,¹</span></span><span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif;"><span style="margin: 0px; padding: 0px; border: 0px; font-style: inherit; font-variant: inherit; font-weight: inherit; font-stretch: inherit; line-height: inherit; vertical-align: baseline;"> while its utility in other scenarios such as ARDS and pneumonia has yet to be proven.^1,2 We know that patients on NIV with delays to needed intubation have a higher mortality,^1,3 but intubation and mechanical ventilation come with risks that it is preferable to avoid if possible.</span></span></span></p>
<p style="margin: 0px; padding: 0px; border: 0px; font-variant-numeric: inherit; font-variant-east-asian: inherit; font-stretch: inherit; line-height: inherit; font-family: Calibri, Arial, Helvetica, sans-serif; vertical-align: baseline; color: rgb(0, 0, 0);">
         </p>
<p style="margin: 0px; padding: 0px; border: 0px; font-variant-numeric: inherit; font-variant-east-asian: inherit; font-stretch: inherit; line-height: inherit; font-family: Calibri, Arial, Helvetica, sans-serif; vertical-align: baseline; color: rgb(0, 0, 0);">
        <span style="font-size:12px;"><strong><u><span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif;">So how and when can we determine that NIV is not working?</span></u></strong></span></p>
<p style="margin: 0px; padding: 0px; border: 0px; font-variant-numeric: inherit; font-variant-east-asian: inherit; font-stretch: inherit; line-height: inherit; font-family: Calibri, Arial, Helvetica, sans-serif; vertical-align: baseline; color: rgb(0, 0, 0);">
         </p>
<p style="margin: 0px; padding: 0px; border: 0px; font-variant-numeric: inherit; font-variant-east-asian: inherit; font-stretch: inherit; font-size: 12pt; line-height: inherit; font-family: Calibri, Arial, Helvetica, sans-serif; vertical-align: baseline; color: rgb(0, 0, 0);">
        <span style="font-size:12px;"><span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif;">The HACOR (</span><strong style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: 11px;">H</strong><span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif;">eart rate, </span><strong style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: 11px;">A</strong><span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif;">cidosis, </span><strong style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: 11px;">C</strong><span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif;">onsciousness, </span><strong style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: 11px;">O</strong><span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif;">xygenation, </span><strong style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: 11px;">R</strong><span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif;">espiratory rate) score at 1 hour after NIV initiation has been demonstrated to be highly predictive of NIV failure requiring intubation.</span><span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif;">^4,5 </span></span></p>
<p style="margin: 0px; padding: 0px; border: 0px; font-variant-numeric: inherit; font-variant-east-asian: inherit; font-stretch: inherit; font-size: 12pt; line-height: inherit; font-family: Calibri, Arial, Helvetica, sans-serif; vertical-align: baseline; color: rgb(0, 0, 0);">
         </p>
<p style="margin: 0px 0px 0px 120px; padding: 0px; border: 0px; font-variant-numeric: inherit; font-variant-east-asian: inherit; font-stretch: inherit; font-size: 12pt; line-height: inherit; font-family: Calibri, Arial, Helvetica, sans-serif; vertical-align: baseline; color: rgb(0, 0, 0);">
        <span style="font-size:12px;"><img alt="" src="http://umem.org/files/uploads/content/pearls/Critical_Care/HACOR.png" style="width: 250px; height: 325px;" /></span></p>
<div style="margin: 0px; padding: 0px; border: 0px; font-variant-numeric: inherit; font-variant-east-asian: inherit; font-stretch: inherit; font-size: 12pt; line-height: inherit; font-family: Calibri, Arial, Helvetica, sans-serif; vertical-align: baseline; color: rgb(0, 0, 0);">
        <div style="margin: 0px; padding: 0px; border: 0px; font: inherit; vertical-align: baseline; color: inherit;">
                <p>
                        <span style="font-size:12px;"><span style="font-family:arial,helvetica,sans-serif;">Initial development/validation: <strong>Score > 5 after 1 hour of NIV</strong> corresponds to >80% risk of NIV failure⁴</span></span></p>
                <ul>
                        <li>
                                <p>
                                        <span style="font-size:12px;"><span style="font-family:arial,helvetica,sans-serif;">Earlier intubation (before 12 hours) in these patients = better survival</span></span></p>
                        </li>
                </ul>
                <p>
                        <span style="font-size:12px;"><span style="font-family:arial,helvetica,sans-serif;">External validation: <strong>Score > 8 after 1 hour of NIV </strong>most predictive of eventual NIV failure ⁵</span></span></p>
                <ul>
                        <li>
                                <p>
                                        <span style="font-size:12px;"><span style="font-family:arial,helvetica,sans-serif;">Average score @ 1-hour of patients with NIV success = 3.8</span></span></p>
                        </li>
                        <li>
                                <p>
                                        <span style="font-size:12px;"><span style="font-family:arial,helvetica,sans-serif;">Score remained predictive at 6, 12, 24, 48 hours as well & mortality worsened as delay to intubation time increased </span></span></p>
                        </li>
                        <li>
                                <p>
                                        <span style="font-size:12px;"><span style="font-family:arial,helvetica,sans-serif;">Baseline, pre-NIV score not predictive</span></span></p>
                        </li>
                        <li>
                                <p>
                                        <span style="font-size:12px;"><span style="font-family:arial,helvetica,sans-serif;">Better predictive agreement in pneumonia and ARDS</span></span></p>
                        </li>
                </ul>
        </div>
</div>
<p style="margin: 0px; padding: 0px; border: 0px; font-variant-numeric: inherit; font-variant-east-asian: inherit; font-stretch: inherit; font-size: 12pt; line-height: inherit; font-family: Calibri, Arial, Helvetica, sans-serif; vertical-align: baseline; color: rgb(0, 0, 0);">
        <span style="font-size:12px;"><strong><span style="font-family:arial,helvetica,sans-serif;"><u>Bottom Line:</u></span></strong></span></p>
<ul>
        <li style="margin: 0px; padding: 0px; border: 0px; font-variant-numeric: inherit; font-variant-east-asian: inherit; font-stretch: inherit; font-size: 12pt; line-height: inherit; font-family: Calibri, Arial, Helvetica, sans-serif; vertical-align: baseline; color: rgb(0, 0, 0);">
                <p>
                        <span style="font-size:12px;"><span style="font-family:arial,helvetica,sans-serif;">Patients on NIV require close reassessment to prevent worsened survival due to intubation delay should invasive mechanical ventilation be indicated.</span></span></p>
        </li>
        <li style="margin: 0px; padding: 0px; border: 0px; font-variant-numeric: inherit; font-variant-east-asian: inherit; font-stretch: inherit; font-size: 12pt; line-height: inherit; font-family: Calibri, Arial, Helvetica, sans-serif; vertical-align: baseline; color: rgb(0, 0, 0);">
                <p>
                        <span style="font-size:12px;"><span style="font-family:arial,helvetica,sans-serif;">A HACOR score >8 after 1 hour of NIV should prompt intubation in most instances, with strong consideration given to a score >5.</span></span></p>
        </li>
</ul>
<p style="margin: 0px; padding: 0px; border: 0px; font-variant-numeric: inherit; font-variant-east-asian: inherit; font-stretch: inherit; font-size: 12pt; line-height: inherit; font-family: Calibri, Arial, Helvetica, sans-serif; vertical-align: baseline; color: rgb(0, 0, 0);">
         </p>
<p>
        <span style="font-size:12px;"><em>*<u>Note</u>: ABGs were obtained for PaO2 assessment in the above studies -- the use of SpO2 was <u><strong>no</strong></u><strong>t</strong> evaluated -- but we are often not obtaining ABGs in our ED patients with acute respiratory failure. The following chart provides an estimated SpO2 to PaO2 conversion.</em></span></p>
<p>
         </p>
<p style="margin-left: 120px;">
        <span style="font-size:12px;"><em><img alt="" src="http://umem.org/files/uploads/content/pearls/Critical_Care/SpO2PaO2.jpg" style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: 11px; width: 300px; height: 200px;" /> </em></span></p>
<p style="margin-left: 360px;">
        <span style="font-size:12px;"><em>WHO 2001</em></span></p>
<p>
        <span style="font-size:12px;"><em>Caveats: </em></span></p>
<ol>
        <li>
                <span style="font-size:12px;"><em>Pulse oximetry may be inaccurate in darker skin tones (overestimated by ~2%)⁶ and in certain disease processes (e.g. CO poisoning, profound shock states, etc.)</em></span></li>
        <li>
                <span style="font-size:12px;"><em>The oxyhemoglobin dissociation curve shifts left with increasing pCO2/decreasing pH (lower saturation for a given PaO2).</em></span></li>
</ol>
<fieldset><legend>References</legend>

                <div style="margin: 0px; padding: 0px; border: 0px; font: inherit; vertical-align: baseline; color: inherit;">
        <ol>
                <li>
                        <span style="margin: 0px; padding: 0px; border: 0px; font: inherit; vertical-align: baseline; color: inherit;"><span style="margin: 0px; padding: 0px; border: 0px; font: inherit; vertical-align: baseline; color: inherit;">Rochwerg B, Brochard L , Elliott MW, et al. Official ERS/ATS clinical practice guidelines: noninvasive ventilation for acute respiratory failure. Eur Respir J. 2017;50(2):1602426.</span></span></li>
                <li>
                        Antonelli M, Conti G, Moro ML, et al. Predictors of failure of noninvasive positive ventilation in patients with acute hypoxemic respiratory failure: a multi-center study. Intensive Care Med. 2001;27(11): 1718-28.</li>
                <li>
                        Demoule A, Girou E, Richard JC, et al. Benefits and risks of success or failure of noninvasive ventilation. Intensive Care Med. 2006;32(11):1756-65.</li>
                <li>
                        Duan J, Han X, Bai L, et al. Assessment of heart rate, acidosis, consciousness, oxygenation, and respiratory rate to predict noninvasive ventilation failure in hypoxemic patients. Intensive Care Med. 2017;43(2):192-9.</li>
                <li>
                        Carrillo A, Lopez A, Carrillo L, et al. Validity of a clinical scale in predicting the failure of non-invasive ventilation in hypoxemic patients. J Crit Care. 2020;60:152-8.</li>
                <li>
                        Sjoding M, Dickson R, Iwashyna T, Gay S, Valley T. Racial Bias in Pulse Oximetry Measurement. N Engl J Med. 2020;383(25):2477-8.</li>
        </ol>
</div>
<div style="margin: 0px; padding: 0px; border: 0px; font: inherit; vertical-align: baseline; color: inherit;">
         </div>
</fieldset>