Title: Effect of "Aggressive" versus "Moderate" Fluid Strategy in Early Mild Acute Pancreatitis<br/>Author: Lucas Sjeklocha<br/><a href='http://umem.org/profiles/faculty/1889/'>[Click to email author]</a><hr/><p>
        Enter the WATERFALL trial into the present flood of fluid strategy trials, a multi-country (primarily Spain) open-label RCT of “Aggressive” versus “Moderate” fluid resuscitation with lactated ringers for early mild acute pancreatitis.</p>
<p>
        <strong>Population:</strong> 249 adults (1/3 of the planned enrollment) presenting to the ED within 24hrs hours of abdominal pain onset diagnosed with <strong><u>mild</u></strong> acute pancreatitis. Numerous exclusions for local pancreatic complications, acute or chronic organ dysfunction (including CHF and CKD), among many others. Average age of 57, 51% female, 61% due to gallstones, median Charleson index of 2, median BISAP of 1, and 52% clinically judged hypovolemic on enrollment.</p>
<p>
        <strong>Interventions:</strong> 1:1 randomization to two complex protocols, both with time points every 48 hours and same criteria for initiating oral diet.</p>
<ul>
        <li>
                “Aggressive”: Immediate 20ml/kg bolus of LR hours with repeat 20ml/kg boluses for hypoperfusion followed by 3ml/kg/hr infusion for 12hrs, then 1.5-3ml/kg/hr for at least 36hrs</li>
        <li>
                “Moderate”: 10ml/kg bolus only if hypovolemic with repeat 10ml/kg boluses for hypoperfusion followed 1.5 ml/kg/hr infusion for 20hrs</li>
</ul>
<p>
        <strong>Outcomes/Results: </strong>Primary outcome was development of moderate of severe pancreatitis with no difference found between the two strategies. Median fluid at 72 hours was 8.3L (IQR 7.1- 10.8) in the aggressive arm and 6.6L (IQR 4.1 - 8.0) in the moderate arm.  Several point estimates favor the moderate group, but none statistically significant and there was not a difference in symptom or SIRS improvement at 72 hours.  The trial was stopped after 1/3 enrollment when the monitoring board noted a significantly increased rate of fluid overload in the aggressive arm (20.5%) versus the moderate arm (6.6%). </p>
<p>
        <strong>Discussion: </strong></p>
<p>
        -Aggressive fluids for mild acute pancreatitis didn’t show benefit over a moderate strategy and showed some harms in contrast to previous smaller studies and some guideline recommendations in mild disease</p>
<p>
        -Only reached 1/3 of target enrollment significantly limiting analysis</p>
<p>
        -This was by design not a trial of severe or critical disease</p>
<p>
        -The open label nature may have affected some endpoints, including safetly endpoints</p>
<p>
        -Another trial to shift our thinking a bit about how to use and safely limit fluid resuscitation</p>
<fieldset><legend>References</legend>

                <p>
        Aggressive or Moderate Fluid Resuscitation in Acute Pancreatitis. De-Madaria et al. N Engl J Med 2022;387:989-1000<br />
        DOI: 10.1056/NEJMoa2202884</p>
<p>
         </p>
</fieldset>