Title: Euglycemic DKA Pitfalls and Pearls<br/>
Author: Cody Couperus-Mashewske<br/>
<a href='mailto:ccouperus@som.umaryland.edu'>[Click to email author]</a><hr/>
Link: <a href='https://umem.org/educational_pearls/4584/'>https://umem.org/educational_pearls/4584/</a><hr/><p>Euglycemic DKA (eDKA) is a medical emergency requiring prompt attention. It is caused by an imbalance of insulin and glucagon leading to ketone accumulation (1-3). In addition to typical risk factors for DKA, those for eDKA include SGLT-2 inhibitor use and pregnancy, with 30% of DKA cases in pregnancy presenting euglycemic (4, 5).</p>
<p>eDKA presents with an anion gap metabolic acidosis, ketosis/ketonuria, & blood glucose less than 250 mg/dL.</p>
<p>Diagnosis requires ruling out other causes of anion gap metabolic acidosis, including toxic ingestions.</p>
<p>The cornerstone of eDKA management is ensuring enough dextrose to allow needed insulin administration to reverse ketone accumulation.</p>
<h4><strong>Pitfalls</strong></h4>
<ul>
<li>Not giving enough insulin to reverse ketosis due to concern about low blood sugars</li>
<li>Not giving enough dextrose to support <strong>sufficient</strong> insulin dosing</li>
<li>Not uptitrating insulin for refractory acidosis caused by eDKA</li>
</ul>
<h4><strong>Pearls</strong></h4>
<ul>
<li>
<strong>Start insulin with at least 0.05 units/kg/hour along with IV dextrose</strong> (3,5,7,9)</li>
<li>
<strong>Start IV dextrose at 5-10 g/hr (9). This will be 100-200 mL/hr of a 5% dextrose solution</strong> (dextrose should be added to either normal or ½ normal saline to avoid causing hyponatremia!)
<ul>
<li>Dextrose concentrations: D5 = 50 g/L || D10 = 100 g/L || D20 = 200 g/L</li>
</ul>
</li>
<li>Euglycemic DKA may present WITHOUT ketonuria if the patient is on an SGLT-2 inhibitor (7,8) – send a beta hydroxybutyrate!</li>
<li>eDKA is most common in the first two months of SGLT-2 inhibitor use, but can happen at any time (6)</li>
</ul>
<fieldset><legend>References</legend><p>1. McCabe, D. E., Strollo, B. P. & Fuhrman, G. M. Euglycemic Diabetic Ketoacidosis in the Surgical Patient. Am. Surg. 89, 1083–1086 (2023).</p>
<p>2. Chaudhry, A., Roels, C. & Lee, J. Sodium–Glucose Cotransporter-2 Inhibitor–associated Euglycemic Diabetic Ketoacidosis: Lessons From a Case Series of 4 Patients Undergoing Coronary Artery Bypass Grafting Surgery. Can. J. Diabetes 46, 843–850 (2022).</p>
<p>3. Wan Azman, S. S., Sukor, N., Abu Shamsi, M. Y., Ismail, I. & Kamaruddin, N. A. Case Report: High-Calorie Glucose Infusion and Tight Glycemic Control in Ameliorating Refractory Acidosis of Empagliflozin-Induced Euglycemic Diabetic Ketoacidosis. Front. Endocrinol. 13, 867647 (2022).</p>
<p>4. Jaber, J. F., Standley, M. & Reddy, R. Euglycemic Diabetic Ketoacidosis in Pregnancy: A Case Report and Review of Current Literature. Case Rep. Crit. Care 2019, 1–5 (2019).</p>
<p>5. Algaly, G., Abdelrahman, A. & Ahmed, S. M. I. Euglycemic diabetic ketoacidosis in a pregnant woman. J. Am. Coll. Emerg. Physicians Open 4, e13089 (2023).</p>
<p>6. Dutta, S. et al. Euglycemic diabetic ketoacidosis associated with SGLT2 inhibitors: A systematic review and quantitative analysis. J. Fam. Med. Prim. Care 11, 927 (2022).</p>
<p>7. Koceva, A. & Kravos Tramšek, N. A. From Sweet to Sour: SGLT-2-Inhibitor-Induced Euglycemic Diabetic Ketoacidosis. J. Pers. Med. 14, 665 (2024).</p>
<p>8. Juneja, D., Nasa, P., Jain, R. & Singh, O. Sodium-glucose Cotransporter-2 Inhibitors induced euglycemic diabetic ketoacidosis: A meta summary of case reports. World J. Diabetes 14, 1314–1322 (2023).</p>
<p>9. Albert, S. G., Shrestha, E. & Wood, E. M. Euglycemic diabetic ketoacidosis: The paradox of delayed correction of acidosis. Diabetes Metab. Syndr. Clin. Res. Rev. 17, 102848 (2023).</p>
</fieldset>